Im Zweijahreszeitraum 2024 und 2025 sei bundesweit ein Schaden von mehr als acht Millionen Euro entstanden – der bislang höchste Schaden innerhalb von zwei Jahren, teilte die Krankenversicherung mit. Im vorherigen Zweijahreszeitraum waren es rund 4,5 Millionen Euro. Betrachtet man die beiden vergangenen Jahre gesondert, so lag der Schaden 2025 bei rund 2,6 Millionen Euro, 2024 waren es sogar 5,4 Millionen Euro.

Millionensumme zurückgeholt

Den größten Schaden richtete Betrug im Arzneimittelsektor an – allein im vergangenen Jahr waren es rund 875.000 Euro. Knapp dahinter lag die ambulante und stationäre Pflege mit rund 844.000 Euro. Bundesweit gingen im vergangenen Jahr 605 neue Hinweise bei der KKH ein. Die meisten Verdachtsfälle entfielen auf die ambulante Pflege und die außerklinische Intensivpflege vor Krankengymnastik und Physiotherapie. Die häufigsten Betrugsmaschen: nicht erbrachte Leistungen, unqualifiziertes Personal und fehlende Zulassungen.

Wenig Rezeptfälschungen über die KKH

Das Thema der Rezeptfälschungen habe auch die KKH auf dem Schirm, so KKH-Chefermittler Emil Penkov, man sei „sensibilisiert“. „Wir haben hier zum Glück nur einen geringen Schaden zu verzeichnen. Andere Kassen sind da stärker betroffen“, hieß es auf Nachfrage. Er rückte stattdessen die Fälle von Apotheken sowie Ärzt:innen und deren Personal in den Vordergrund, bei denen es regelmäßig dazu komme, dass Medikamente – wie auch in einem aktuellen Fall durch einen Apotheker – „hinzugedichtet“ würden. Zuletzt habe beispielsweise ein Apotheker auf einem Papierrezept handschriftlich ein weiteres Arzneimittel auf einem Rezept vermerkt, ohne dass dieses ausgehändigt wurde.

Oft würden solche Luftrezepte dann nicht nur mit der KKH, sondern auch mit anderen Kassen abgerechnet – „ein Klassiker“, meint der Chefermittler. Doch er sieht hier auch Möglichkeiten für Verbesserung und Unterbinden der Betrugsmöglichkeiten durch das E-Rezept, „wenn das gelebt wird durch Praxen und Apotheken“ sowie durch Tools, die den Ermittlern helfen, Manipulationen noch öfter zu erkennen, und damit Betrugsversuche unattraktiv machen.

Insgesamt 25 neue Fälle kamen 2025 aus Apotheken hinzu – damit lagen sie auf Platz drei hinter Ambulanter Pflege & Außerklinischer Intensivpflege (395 Fälle) und Krankengymnastik & Physiotherapie (65). In 215 Fällen ging die KKH bereichsübergreifend Abrechnungen mit nicht erbrachten Leistungen nach.

Teils mafiöse Strukturen

Seit einem Vierteljahrhundert geht die KKH Verdachtsfällen von Betrug, Korruption und Urkundenfälschung nach. „In dieser Zeit sind die Tricksereien der Betrügerinnen und Betrüger im Gesundheitswesen auf Kosten der Solidargemeinschaft raffinierter und die Geldgier größer geworden“, sagte Penkov. Gut 1,3 Millionen Euro forderten die Ermittler in den vergangenen beiden Jahren zurück – mit Erfolg.

Besonders betrugsanfällig in der Pflege seien sogenannte niederschwellige Leistungen wie Verbesserungen im Wohnumfeld: Das öffne Betrügern „Tür und Tor“, sagte der Jurist. „Sie agieren in diesem Bereich mit teils mafiösen Strukturen – mittels Scheinfirmen, über Bundesländer hinweg bis ins Ausland.“ In der Intensivpflege gingen Betrüger „eiskalt“ vor, teils lebensgefährliche Situationen seien möglich – etwa, wenn Pflegebedürftige von ungelerntem Personal versorgt würden.

Die Betrügereien kommen für die meisten Menschen wenig überraschend: Laut einer Forsa-Umfrage im Auftrag der KKH halten etwa zwei Drittel der Befragten das deutsche Gesundheitswesen für betrugsanfällig – 22 Prozent stufen es sogar als sehr anfällig ein. Ebenfalls zwei Drittel der Befragten haben demnach schon selbst einmal Betrug im Gesundheitswesen mitbekommen, wenn etwa jemand trotz Pflegestufe nicht ausreichend versorgt wurde. Insgesamt wurden 1.002 Menschen im Alter von 18 bis 70 Jahren vom 24. bis 27. Juli befragt.

Künstliche Intelligenz im Einsatz

Das Gesundheitssystem gilt als verlockend für Betrüger, weil dort Milliardensummen umgesetzt werden: Laut Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung beliefen sich die Leistungsausgaben im vergangenen Jahr bundesweit auf rund 410 Milliarden Euro. Allein 2022 und 2023 entstand bei den Kranken- und Pflegekassen demnach ein Schaden von mehr als 200 Millionen Euro.

„Je engmaschiger und professioneller unser gemeinsames Ermittler-Netzwerk agiert, desto weniger Schlupflöcher bleiben für geldgierige Kriminelle“, sagte Penkov. Die KKH setze auch auf künstliche Intelligenz, um große Datenmengen effizient zu prüfen – allerdings nur kassenintern. Er mahnte Weichenstellungen der Politik an, damit die Daten auch kassenübergreifend abgeglichen werden dürfen. Die KKH zählt nach eigenen Angaben mit rund 1,5 Millionen Versicherten und einem Haushaltsvolumen von etwa 8,7 Milliarden Euro zu den großen gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland.