Der Fall

Ein 51-jähriger Patient hatte vor dem Landgericht Nürnberg-Fürth geklagt, weil seine private Krankenversicherung die Kosten für Mounjaro (Tirzepatid, Lilly) nicht erstatten wollte. Der Mann hatte nach eigenen Angaben aufgrund von Diabetes Typ 2 sowie Übergewicht (BMI über 34) von seinem Hausarzt das Arzneimittel verordnet bekommen und in rund sieben Monaten Behandlungsdauer knapp 3120 Euro ausgegeben. Doch die Kasse lehnte eine Erstattung ab.

Die Begründung der Kasse

Aus Sicht der Kasse ist die primäre Behandlung von Adipositas mit der Abnehmspritze nicht leitliniengerecht. Bei einer Verordnung aus kosmetischen Gründen oder zur Optimierung des Wohlbefindens sei die Abnehmspritze „ein nicht erstattungsfähiges Lifestyle-Arzneimittel“. Zudem konnte der Versicherte nicht nachweisen konnte, dass er zuvor erfolglos andere Abnehmversuche unternommen hatte und auch zusätzlich zur Abnehmspritze weitere Maßnahmen wie eine Ernährungsumstellung anwandte.

Gericht stimmt zu

Das Gericht gab der Versicherung Recht und bestätigte, dass eine Erstattung nicht erfolgen muss. Denn der Patient habe mit der Anwendung der Abnehmspritze offensichtlich andere, kostengünstigere Maßnahmen zur Gewichtsreduktion übersprungen, weil sich die Nutzung des Arzneimittels vermutlich „einfacher und bequemer“ in den Alltag integrieren ließ. Dies könne aber nicht auf Kosten der Versichertengemeinschaft ausgetragen werden.

„Die Verordnung der Abnehmspritze zur bloßen Gewichtsreduktion sieht das Gericht als medizinisch nicht notwendig an“, heißt es im Urteil. Demnach brauche es ein klares Therapiekonzept, um eine Erstattung von Mounjaro durch die PKV zu rechtfertigen.

Das Arzneimittel

Mounjaro ist zugelassen zur Behandlung von Typ-2-Diabetes als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität, wenn Metformin nicht vertragen wird, sowie zum Gewichtsmanagement als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Diät und erhöhter körperlicher Aktivität zur Gewichtskontrolle, einschließlich Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung, bei Erwachsenen mit einem anfänglichen Body-Mass-Index (BMI) von ≥ 30 kg/m² (Fettleibigkeit) oder ≥ 27 kg/m² bis < 30 kg/m² (Übergewicht) bei Vorliegen mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung. Der enthaltene Wirkstoff Tirzepatid ist sowohl ein GLP-1-Analogon, das selektiv als GLP-1-Rezeptoragonist wirkt, als auch ein Analogon des glukoseabhängigen insulinotropen Peptids (GIP). Der Wirkstoff bindet somit sowohl an GLP-1- als auch an GIP-Rezeptoren und aktiviert diese. Die Folge: Tirzepatid kann den Blutzuckerspiegel effektiv senken und zur Appetitreduzierung beitragen.