Eine Orthopädin aus Stuttgart hatte gegen ihren Honorarbescheid für das dritte Quartal 2018 geklagt. Die Vergütung in Höhe von 31.500 Euro enthielt rund 3150 Euro als TI-Pauschale: Für die Erstausstattung wurden ihr 3054 Euro zugesprochen und für die Betriebskosten weitere 94 Euro inklusive anteilige Zahlungen für SMCB-Karte und Heilberufsausweis (HBA).

Die Ärztin forderte von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Erstattung aller angefallenen Kosten in Höhe von knapp 3900 Euro. Nicht nur sei die Startpauschale in Höhe von 900 Euro längst aufgezehrt, auch die laufenden Kosten lägen deutlich über dem Erstattungsbetrag: Sowohl die Bundesdruckerei als auch ihr Softwareanbieter CGM hätten deutlich höhere Beträge in Rechnung gestellt.

Ärztin sieht Anspruch auf Vollerstattung

Sie argumentierte, ihr stehe ein Anspruch auf Erstattung sämtlicher Betriebskosten der TI zu: § 291a Sozialgesetzbuch (SGB V) lege fest, dass die Krankenkassen die Ausstattung und Betriebskosten für die TI komplett übernehmen; daher sei bei Änderungen der Marktpreise umgehend neu zu verhandeln. Der Betrieb der gesamten TI als Daseinsinfrastruktur sei analog zum Bundesautobahnennetz Aufgabe des Staates und nicht mehr dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzurechnen.

Das SG gab der Ärztin im August 2024 noch Recht: Hinsichtlich der Höhe der Kostenerstattung spreche das Gesetz eindeutig von den den Leistungserbringern „entstandenen“, also von den tatsächlich angefallenen und erforderlichen Kosten. Wie bei der Gematik sei auch hier laut Begründung von der „Refinanzierung der Gesamtkosten in den jeweiligen Leistungssektoren„ die Rede. Und vor allem: Im Vergleich zu den Kosten stehe der ökonomische Nutzen für den einzelnen Leistungserbringer nicht in entsprechendem Verhältnis, während die Krankenkassen alleine schon vom Online-Abgleich der Versichertenstammdaten profitierten. Daher sehe das Gesetz Ausgleichszahlungen der Krankenkassen an die Leistungserbringer vor.

Richter entscheiden gegen Ärztin

Doch das LSG kassierte auch diese Entscheidung: Weder dem Wortlaut, noch der Gesetzesbegründung, der Systematik oder auch den Nachfolgeregelungen sei zu entnehmen, dass die Pauschalen kostendeckend im Sinne einer Vollkostenerstattung sein müssten. „Wäre der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass eine vollständige Kostenerstattung in jedem Fall zu erfolgen hat, wäre der Auftrag an die Bundesmantelvertragsparteien, das Einzelne in einer Vereinbarung zu regeln, überflüssig. In diesem Fall hätte es nämlich gereicht, die grundsätzliche Verpflichtung der Kostenerstattung festzustellen und festzulegen.“

Allenfalls eine symbolische Kostenerstattung in niedriger Höhe wäre wohl zu beanstanden, davon könne aber bei den Pauschalen nicht die Rede sein. Da die Kassen insgesamt bis zu eine Milliarde Euro aus Versichertenbeiträgen aufbringen mussten, erscheine eine finanzielle Beteiligung der Leistungserbringer bei der Einführung der TI zumutbar. „Soweit damit eine Einschränkung in die Berufsausübung nach Art. 12 Grundgesetz verbunden ist, ist diese verfassungsgemäß, da Beschränkungen im Interesse des Gemeinwohls ‚Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung der Versicherten‘ zulässig sind.“

Bereits zuvor hatte eine Kinder- und Jugendarzt aus Stuttgart geklagt; er war schon 2020 vor dem SG und 2022 auch vor dem LSG gescheitert. Vor dem Bundessozialgericht (BSG) hatte er 2024 selbst einen Rückzieher gemacht.