Fahrlässige Tötung: Weil ein Apotheker im Samstagsdienst zwei Medikamente verwechselt hat, muss er sich vor Gericht verantworten.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Der Apotheker aus Petershagen wurde am 2. August vergangenen Jahres vom Schöffengericht Minden zu einer Freiheitsstrafe von 14 Monaten auf Bewährung verurteilt.
Foto: Marcus Witte
Das ursprüngliche Urteil erachteten die Richter für „deutlich übersetzt und unverhältnismäßig“, wie aus der jetzt veröffentlichten Begründung hervorgeht. Zwar sei die ihm anzulastende Fahrlässigkeit nicht als ganz gering einzustufen, da er als Apotheker gegenüber seinen Kunden in einer besonderen Verantwortung stehe.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Der Patientin war Renvela (Sevelamer) verordnet worden, das in der Apotheke nicht vorrätig war. Der Pharmazeut versprach, die Ware nach Lieferung durch den Großhandel noch am selben Tag nach Hause zu bringen.
Foto: Sanofi
Stattdessen brachte der Apotheker der Patientin jedoch Veramex (Verapamil) vorbei.
Foto: Sanofi
Ein Gutachter hatte jedoch vor Gericht erklärt, dass die Frau heute noch leben könnte, wenn sie das richtige Medikament bekommen hätte.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Über Fehler sprechen – das ist das Ziel des Projektes CIRS Pharmazie der Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe.
Foto: Marcus Witte
„Der Umgang mit Fehlern ist in vielen Apotheken bereits Teil des Qualitätsmanagementsystems“, sagte AKNR-Präsident Lutz Engelen. Das CIRS-System baue damit auf vorhandene Strukturen auf.
Foto: Christof Stache
„Beinahe-Medikationsfehler schädigen den Patienten wegen der noch rechtzeitigen Entdeckung nicht, können jedoch zur Entwicklung von Lösungsansätzen beitragen“, so AKWL-Präsidentin Gabriele Regina Overwiening.
Foto: Münsterview
Initiator Dr. Oliver Schwalbe von der AKWL betreut die Webseite zusammen mit zwei Kollegen aus Nordrhein und Westfalen-Lippe.
Foto: AKWL
Auf der Webseite von CIRS Pharmazie können anonym Fälle berichtet werden.
Screenshot
Einen Fehler melden kann jeder, dafür braucht es keine Anmeldung.
Screenshot
Die Plattform ging mit drei Berichten an den Start.
Screenshot
Dabei ging es um die falsche Diagnose und Behandlung eines Hustens ...
Screenshot
... und die entdeckte Falschdosierung auf einem Rezept.
Screenshot
Vorbild ist die Plattform CIRS Medical, an die die Apothekerseite angegliedert ist.
Screenshot
Es gibt bereits ähnliche Plattformen, etwa jeder-fehler-zaehlt.de, auf der auch Apotheker Fehler melden können.
Screenshot
Die Zahnärzte bleiben auf CIRSdent hingegen unter sich – um Fehler zu melden und Fälle zu lesen muss man sich anmelden.
Screenshot
Ärzte sollen Medikationsfehler künftig an die AkdÄ melden.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Im Januar ist das Pilotprojekt in die heiße Phase gegangen.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Um den Ärzten die Arbeit zu erleichtern, gibt es zwei Formulare, einen Basis- und einen Zusatzbogen.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Nach Zusatzinformationen werden die Mediziner gefragt, wenn ein besonders interessanter Fall vorliegt.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Die Fallbeispiele sollen ausgewertet und die Ärzte über die Ergebnisse informiert werden.
Foto: Elke Hinkelbein
Die Vorarbeiten für das Projekt der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) laufen bereits seit einem Jahr.
Foto: APOTHEKE ADHOC
Das AkdÄ-Projekt ist eines von zwei Modellvorhaben zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), die das Bundesgesundheitsministerium (BMG) derzeit fördert.
Foto: Elke Hinkelbein
Das AkdÄ-Projekt erfolgt in enger Abstimmung mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das auch das zweite Projekt leitet.
Foto: Elke Hinkelbein
Dabei sollen an den Notaufnahmen der Universitätskliniken in Bonn, Fürth und Ulm für jeweils ein Jahr alle Fälle identifiziert werden, in denen die Aufnahme möglicherweise, wahrscheinlich oder sicher mit einer Unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) zusammenhängt.
Foto: Uniklinik Ulm
Beim BfArM rechnet man damit, an jeder Klinik rund 30.000 Fälle zu analysieren beziehungsweise insgesamt etwa 9000 UAW-Fälle.
Foto: Elke Hinkelbein
BfArM-Präsident Prof. Dr. Karl Broich betonte, Medikationsfehler führten in der Praxis immer wieder zu erheblichen Gesundheitsschäden, obwohl sie häufig vermeidbar wären.
Foto: BfArM
Im Fall von vermeidbaren Medikationsfehlern soll der Studienarzt recherchieren, auf welche Ebene der Prozesskette der Fehler aufgetreten ist: ...
Foto: Elke Hinkelbein
... bei der Verschreibung, ...
Foto: APOTHEKE ADHOC
... der Abgabe ...
Foto: Marcus Witte
... oder der Anwendung.
Foto: Elke Hinkelbein
Zur Häufigkeit und den konkreten Ursachen von Medikationsfehlern in der ambulanten und stationären Krankenversorgung in Deutschland liegen bisher nur wenige Daten vor.
Foto: Elke Hinkelbein
Das Forscherteam um Prof. Dr. Julia Stingl am BfArM will jetzt belastbare repräsentative und häufigkeitsbezogene Daten aus der Praxis gewinnen.
Foto: BfArM
Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt laut BfArM, dass bis zu 10 Prozent der stationären Aufnahmen auf UAW zurückzuführen sind.
Foto: WHO