Sozialgericht Berlin: Kasse muss Zolgensma bezahlen

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Obwohl weder die behandelnden Ärzte noch Novartis zu den Genesungsaussichten mit Zolgensma konkrete Angaben machten, kamen die Richter dennoch zu dem Schluss, dass ein Leistungsanspruch des Patienten gegenüber der Kasse bestehe „nach den Grundsätzen der Folgenabwägung“. Denn in medizinischer Hinsicht sei der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt, um die Entscheidung im Eilverfahren allein auf die Erfolgsaussichten zu stützen. Die vom Hersteller benannten positiven Fallbeispiele und besseren Behandlungsergebnisse in der zu Zolgensma durchgeführten Phase I-Studie im Vergleich zu der zu Spinraza durchgeführten Phase III Studie, ließen es möglich erscheinen, dass im konkret Fall eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf zu erwarten sei. Wegen der Eilbedürftigkeit könnten aufwändige Ermittlungen und eine vollständige medizinische Klärung im vorliegenden Eilverfahren jedoch nicht durchgeführt werden.

Daher sei eine Folgenabwägung vorzunehmen. Der Junge Antragsteller erreiche in zwei Monaten die Altersgrenze bis zu der eine Zulassung in den USA vorliegt. Die Behandlungserfolge hingen zudem von einer frühzeitigen Behandlung ab. Der Antragsteller habe daher keine Zeit, eine Hauptsacheentscheidung abzuwarten, die Behandlung wäre dann nicht mehr möglich. Dem Antragsteller würde bei einer Ablehnung endgültig die Möglichkeit genommen, von den Behandlungschancen der Anwendung von Zolgensma zu profitieren, und er würde damit die Chance auf möglicherweise spürbare Verbesserungen seiner Mobilität, selbständige Atemfähigkeit und Verlängerung seiner Lebenserwartung nicht erhalten, so die Richter.

Dem gegenüber stehe „nur“ das Risiko der Kasse, Kosten, die sie aufgrund einer Eilentscheidung vorläufig zu tragen hätten, bei einer Hauptsacheentscheidung zu ihren Gunsten möglicherweise gar nicht oder nur teilweise erstattet zu bekommen. Das Gericht verkenne dabei nicht die „enormen Kosten“, die die Behandlung mit Zolgensma auslöse. „Dennoch wiegen die grundrechtlich geschützten Belange des Klägers, die schweren Folgen seiner Krankheit gegebenenfalls spürbar besser eindämmen zu können, hier schwerer als die rein monetären Belange der Antragsgegnerin“, urteilten die Richter. Dabei werde die finanzielle Belastung der Antragsgegnerin zudem dadurch reduziert, dass bei einer einmaligen Behandlung mit Zolgensma die ebenfalls erheblichen laufenden Kosten der Behandlung mit Spinraza (bisher circa 700.000 EUR) entfielen.

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