AOK Plus: Apotheker schummeln bei Pflegepauschale

682 neue Hinweise auf ein mögliches Fehlverhalten gingen bei der AOK Plus ein. Das Spezialistenteam erhielt zwischen Januar 2016 und Dezember 2017 eine Vielzahl externer Hinweise. 360 Hinweise kamen beispielsweise von betroffenen Versicherten, von ehemaligen Mitarbeitern der Leistungserbringer oder von anderen Behörden. 322 Hinweise wurden durch Mitarbeiter aus dem eigenen Haus gemeldet, welche auf Grund ihrer täglichen Arbeit Auffälligkeiten im Tagesgeschäft bemerken und an die zuständige Stelle weiterleiten.

Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ist laut AOK Plus der häufigste Tatvorwurf – 292 Mal gab es dazu entsprechende Hinweise. Dabei wird durch den Täter eine Leistung gegenüber der AOK Plus abgerechnet, welche tatsächlich nie stattgefunden hat. An zweiter Stelle steht mit 18 Prozent das Erschleichen von Sozialleistungen. Dies geschieht primär durch Versicherte, welche beispielsweise Anträge und Rechnungen fälschen, um sich einen finanziellen Vorteil zu verschaffen.

In 14 Prozent aller Fälle bezog sich der Missbrauchsverdacht auf fehlende Qualifikationen beziehungsweise Zulassungen von Leistungserbringern. So werden beispielsweise falsche Angaben bezüglich des Personals gemacht oder sogar Qualifizierungsurkunden gefälscht.

In fast der Hälfte der abgeschlossenen Fälle bestätigte sich der Vorwurf (328). Im Berichtszeitraum konnten 618 der 981 Fälle abgeschlossen werden. Die eingeleiteten Maßnahmen reichten von Abmahnung, über Vertragsstrafen und Rückforderungen, bis hin zu strafrechtlichen Verfahren. In 91 Fällen wurden die Strafverfolgungsbehörden informiert. Das sind 13 Fälle mehr als im vorangegangenen Berichtszeitraum. Von den 91 Strafverfahren konnten 31 abgeschlossen werden.

In insgesamt 45 Fällen sind laut AOK Plus auch Apotheker aufgefallen. In der Kategorie Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ging es um im Zusammenwirken mit einem Arzt ausgestellte und abgerechnete Rezepte, obwohl das Arzneimittel tatsächlich nicht abgegeben wurde. Falschabrechnungen fielen bei Apotheken auch im Zusammenhang mit der 40-Euro-Pauschale für Pflegehilfsmittel auf. Statt Handschuhe oder anderer Pflegehilfsmittel wurden von Apotheken stattdessen Shampoos oder Cremes abgegeben. Den der Kasse entstandenen Schaden aus diesen Fälle kann die AOK Plus nicht beziffern.

„Unser Team konzentriert sich auf Fälle, welche eine mögliche strafrechtliche Relevanz haben. Somit werden Fälle, bei denen es sich um Fehler oder Unachtsamkeiten in der Abrechnung handelt, nicht durch uns bearbeitet, sondern in den jeweiligen Fachabteilungen. Der Fokus unserer Arbeit liegt auf vorsätzlichen Taten zum Nachteil der Versichertengemeinschaft. Dabei wird jedem Hinweis sorgfältig nachgegangen, unabhängig davon, welches Schadenvolumen zu erwarten ist, denn nicht jeder Hinweis muss mit einem hohen Schaden einhergehen. Besonders die Rückforderung hoher Schäden gestaltet sich in der Durchsetzung schwierig", so Olaf Schrodi, Leiter der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK Plus.