Medikationsfehler: Dosierung ist Knackpunkt

Ein Medikationsfehler ist laut Definition des BfArM ein unbeabsichtigter Irrtum in der Arzneimitteltherapie, der dem Patienten schaden kann. Somit können Fehler in der Verschreibung, Lagerung, Herstellung und Abgabe passieren.

Im zweiten Halbjahr 2015 wurden der AG AMTS 100 Arzneimittelfehler gemeldet. Zum größten Teil, in 37 Prozent der Meldungen, handelte es sich um Dosierungsfehler. Ebenfalls eine häufige Fehlerquelle sind Sound- und Lookalikes: 33 Prozent der gemeldeten Vorfälle fallen in diese Kategorie.

In 19 Prozent der Berichte wurden Anwendungsfehler beschrieben, an 6 Prozent sind irreführende Bezeichnungen schuld. In 2 Prozent der Fälle waren die Therapiefehler auf die Arzneimittelqualität zurückzuführen.

Das BfArM analysierte zudem die Datenbank zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW): 249 Einträge aus dem System wurden eingehender gelesen. Bei gut der Hälfte der untersuchten Meldungen handelte es sich um falsche Dosierungen. Anwendungsfehler wurden in etwa 90 Berichten beschrieben. Die restlichen Eintragungen spezifizierten den Grund nicht weiter.

Bei genauerem Lesen erwiesen sich laut BfArM jedoch nur 23 Prozent der Einträge tatsächlich als Berichte über Medikationsfehler – das entspricht 57 Fällen. In 27 Prozent der untersuchten Fallbeschreibungen lag kein Medikationsfehler vor. Die Hälfte der Berichte war nicht eindeutig zuzuordnen.

In zehn Fällen starben die Patienten nach dem Behandlungsfehler. Drei davon gingen mit der Behandlung durch antineoplastische Mittel einher. Zwei Todesfälle standen mit Medikationsfehlern bei antithrombotischen Präparaten in Zusammenhang.