DAK akzeptiert pharmazeutische Bedenken

Hält sich ein Apotheker bei der Abgabe nicht an den Rabattvertrag der Krankenkasse, muss er dies auf dem Rezept begründen. Anerkannt werden belegbare Lieferengpässe oder Notfälle. Außerdem können pharmazeutische Bedenken gegen die Substitution geltend gemacht werden. Für jeden Fall gibt es einer Sonder-PZN, die auf das Rezept gedruckt werden muss. Pharmazeutische Bedenken können zum Beispiel bestehen, wenn der Therapieerfolg des Patienten trotz zusätzlicher Beratung gefährdet ist.

Im Rahmenvertrag ist vereinbart, dass die Apotheke zusätzlich zur Sonder-PZN eine kurze Begründung auf dem Rezept vermerkt, was handschriftlich erfolgen kann. Das hat bislang gut funktioniert, zumal die Apotheken dieses Mittel nicht exzessiv eingesetzt haben. Doch die DAK hatte zuletzt auf Null retaxiert, wenn sie mit der Begründung der Apotheker nicht zufrieden war. Dies galt etwa für Fälle, bei denen nur „pharmazeutische Bedenken“ als schriftliche Begründung auf dem Rezept stand.

Hier lenkt die DAK jetzt ein: „Wenn der Apotheker aus datenschutzrechtlichen Gründen keine näheren Angaben machen möchte, kann er auch nur 'pharmazeutische Bedenken' aufschreiben. In diesen Fällen wird nicht retaxiert“, bestätigte ein Sprecher der Kasse. Sollte dies in Einzelfällen anders gelaufen sein, wird die Kasse das korrigieren.

Die DAK will dem Sprecher zufolge nicht in die Kompetenz der Apotheker eingreifen: „Den Tatbestand der pharmazeutischen Bedenken stellen wir nicht in Frage. Wenn Bedenken bestehen, zahlen wird auch“, sagte er. Ganz ohne zusätzlichen Vermerk geht es allerdings nicht: „Nur die Sonder-PZN allein ist nicht ausreichend“, so der Sprecher.

Dem Vernehmen nach hatte die DAK auch in Kassenkreisen Kopfschütteln für ihre Vorgehen bei Retaxationen geerntet. Der Umgang mit pharmazeutischen Bedenken war wiederholt Gegenstand der Gespräche zwischen dem Deutschen Apothekerverband (DAV) und den Krankenkassen. Der DAK-Sprecher dementierte allerdings, dass es zu der Sonder-PZN eine neue Vereinbarung gebe. Zwar stehe heute eine Verhandlungsrunde mit den Apothekern an, der eigene Fachbereich rechne aber nicht mit einer schnellen Lösung.

Auf Seiten des DAV gibt es ohnehin Zweifel daran, ob die Kassen das Recht zur Nullretaxation haben, wenn pharmazeutische Bedenken geltend gemacht werden. Der Rahmenvertrag sehe nämlich Verwarnungen sowie Vertragsstrafen vor. Nur bei „gröblichen und wiederholten Verstößen“ ist der Ausschluss des Apothekenleiters von der Versorgung bis zu einer Dauer von zwei Jahren möglich. Eine Null-Retaxation als die gewissermaßen gängige Sanktion ist dagegen nicht vorgesehen.

Neben den allgemeinen Regeln im Rahmenvertrag gibt es dazu einen Kommentar des DAV. Darin heißt es, dass der Apotheker den Grund für die Abweichung vom Rabattvertrag im Einzelfall „stichwortartig zu vermerken“ haben. Als Beispiele werden unter anderem Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite, Non-Compliance oder problematische Dosierungen genannt. Vorgaben für die schriftliche Begründung gibt es nicht, allerdings gibt es gängige Formulierungen wie: „Gefährdung des Therapieerfolgs durch Non-Compliance.“

Als Grund für die Retaxationen hatte die DAK „keine Ausreichende Begründung“ zu den pharmazeutischen Bedenken gemäß Rahmenvertrag angegeben. Es handelte sich anscheinend um eine feste Formulierung der Prüfstelle, da derselbe Tippfehler wiederholt auftauchte. Zwischenzeitlich hatte die DAK umgestellt und eine „nachvollziehbare“ Begründung gefordert. Im Juli hatte die DAK auf Nachfrage erklärt, die Begründung müsse „plausibel“ sein. Ab sofort reicht es aus, wenn eine Begründung vorliegt.

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