Denosumab und Kieferosteonekrosen

Fall: Ein Kunde kommt mit einem Abholschein in die Apotheke – er hatte Prolia (Denosumab, Amgen) bestellt, denn er sei wieder mit der Spritze dran und darum auf dem Weg zum Arzt, der das Arzneimittel gleich injizieren würde. Seit einiger Zeit hat er mit Zahnfleischproblemen zu kämpfen. Er beschreibt Schwellungen und Schmerzen, zudem habe er das Gefühl, die Zähne seien beweglich. Eine Mundspüllösung oder eine Tinktur sollen gegen die Beschwerden eingesetzt werden, er verlangt eine Empfehlung.

Analyse: Während der Behandlung mit Denosumab können Kiefernekrosen auftreten, die unter anderem durch freiliegende, nicht von Schleimhaut bedeckte Kieferknochen gekennzeichnet sind. Zudem können scheinbar grundlose Zahnlockerungen auftreten.

Prolia wird zur Osteoporosebehandlung von postmenopausalen Frauen und Männern mit einem erhöhten Frakturrisiko eingesetzt. Das Arzneimittel vermindert bei Männern mit einem Prostatakarzinom unter einer Hormonablationstherapie das Frakturresiko der Wirbelsäule. Das Präparat ist als subkutane Injektion zu 60 mg im Handel. Die Patienten erhalten alle sechs Monate eine Injektion in den Oberschenkel, die Bauchregion oder den Oberarm. Zusätzlich sollten die Betroffenen mit Calcium und Vitamin D entsprechend supplementiert werden.

Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der spezifisch und mit hoher Affinität an den Liganden des Transmembranrezeptors RANK (Receptor Activator of NF-kB) bindet, der an der Regulation des Knochenumbaus beteiligt ist. RANKL ist vorwiegend auf den Osteoblasten, den knochenaufbauenden Zellen, zu finden und bindet an seinen Rezeptor, der die Osteoklasten-Vorläuferzellen in Osteoklasten, die knochenabbauenden Zellen, differenziert. Denosumab hindert RANKL daran seinen Rezeptor auf der Osteoklasten-Oberfläche zu aktivieren. Bildung, Funktion und Überleben der knochenabbauenden Zellen werden somit verhindert.

Außerdem wird Denosumab eingesetzt zur Prävention von skelettbezogenen Komplikationen bei Erwachsenen mit Knochenmetastasen aufgrund solider Tumoren oder Riesenzelltumoren des Knochens, die nicht operabel sind oder deren Operation wahrscheinlich zu einer schweren Morbidität führen kann. Als Fertigarzneimittel ist hier Xgeva auf dem Markt.

Mögliche Nebenwirkungen können Glieder- und muskuloskelettale Schmerzen oder auch Kieferosteonekrosen sein. Im beschriebenen Fall können die Beschwerden möglicherweise auf eine Kieferosteonekrose zurückzuführen sein. Wird der Kieferknochen nekrotisch, liegt er frei und heilt nicht innerhalb von acht Wochen ab. Bakterien wird eine Eintrittspforte in das Knochengewebe geboten. Ein dünner Schleimhautschutz und eine verminderte Durchblutung können die Infektion unterstützen. Vermutlich trägt die Hemmung des Knochenumbaus zur Entstehung der Kieferosteonekrosen bei. Das Risiko nimmt mit steigender Behandlungsdauer zu.

Kommunikation: Patienten, die mit Denosumab behandelt werden, sollten während der Therapie stets auf eine gute Mundhygiene achten und regelmäßige zahnärztliche Routineuntersuchungen einhalten. Wenn Symptome wie Schwellungen, Schmerzen, Flüssigkeitsaustritt oder bewegliche Zähne auftreten, ist unverzüglich ein Arzt aufzusuchen.

Therapie: Der Patient sollte unverzüglich seinen Arzt über die Beschwerden informieren. Die Behandlung sollte vorübergehend unterbrochen werden, bis sich die Beschwerden zurückentwickelt haben oder die Risikofaktoren sich verringert haben. Auch das BfArM wies vor einigen Jahren in einem Rote-Hand-Brief auf die mögliche Nebenwirkung hin.

Tritt eine Nekrose auf, können in den meisten Fällen eine antibiotische Therapie und eine lokale Wundpflege mit antibakteriellen Mundspüllösungen nicht ausreichend sein, wenn der betroffene Kieferabschnitt sich nicht mehr regenerieren kann. Der abgestorbene Knochenteil muss dann chirurgisch abgetragen werden und der darunter liegende und gesunde Kieferabschnitt mit Schleimhaut bedeckt werden. Eine begleitende Schmerztherapie kann ebenfalls angezeigt sein.

Betroffene sollten mögliche Risikofaktoren wie invasive zahnmedizinische Eingriffe während der Therapie mit Denosumab vermeiden; diese sind nur nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Bewertung durchzuführen. Sind diese unerlässlich, sollten Arzt und Zahnarzt eng zusammen arbeiten.