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Infusionsskandal

Klinikapotheke endgültig entlastet

APOTHEKE ADHOC, 04. August 2011, 13:11 Uhr

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Berlin -

Ein Jahr nach dem Tod dreier Säuglinge in der Uniklinik Mainz hat die Oberstaatsanwaltschaft ihre Ermittlungen abgeschlossen. Die Obduktion der Babys habe ergeben, dass nur zwei an den Folgen der kontaminierten Infusion gestorben sind, teilte die Staatsanwaltschaft mit. Über Quelle, Zeitpunkt und Ort der Kontamination der Infusionsflaschen könne auch nach den Gutachten keine abschließende Aussage getroffen werden. Vermutet wird weiterhin ein Haarriss in einer mit Aminosäurelösung gefüllten Glasflasche. Den Mitarbeitern der Klinikapotheke kann daher kein strafrechtlich relevantes Fehlverhalten nachgewiesen werden.

Fest steht nun, dass nur zwei der Kinder an der Enterokokken-Kontamination gestorben sind. Eines der neugeborenen Mädchen hatte an so schweren Vorerkrankungen gelitten, dass sich „eine Ursächlichkeit zwischen Verabreichung der Infusion und Todeseintritt“ nicht nachweisen ließ, so die Staatsanwaltschaft.

Die Ermittlungen konzentrierten sich in der Folge auf die Kontaminationsursache. Während des Transports der Flasche konnten keine Besonderheiten festgestellt werden. Auch eine Kontamination in der Klinikapotheke hält die Staatsanwaltschaft für „unwahrscheinlich“: Die Flasche wurde in der Schleuse des Reinraums äußerlich desinfiziert. Schon kurz nach dem Tod der Babys hatte die beauftragte Expertenkommission mitgeteilt, dass die zuvor von den Mitarbeitern der Klinikapotheke hergestellten Lösungen steril waren. Auch eine Verschmutzung des Schlauchsystems war daher ausgeschlossen.

Die anschließende Untersuchung der Infusionsflasche im Bundesinstitut für Materialforschung hatte sich jedoch als schwierig herausgestellt, weil der Behälter nur in Bruchstücken im Institut ankam: Im Verlauf der klinikinternen Untersuchungen habe die Flasche auf dem Boden der Klinikpaotheke gestanden und sei dort „versehentlich mit dem Fuß angestoßen worden“ und dabei zerbrochen. Mehrere Mitarbeiter hätten diesen Vorgang jedoch „glaubhaft geschildert“, so der Staatsanwalt.

Die Prüfbehörde konnte eine Vorschädigung der Flasche daher weder feststellen noch ausschließen: „Die grundsätzliche Möglichkeit der Entstehung eines Haarrisses in Verbindung mit einem geringfügigem Flüssigkeitsaustritt und zugleich einem Eintritt der in der Rede stehenden Bakterien von außen besteht“, so die Staatsanwaltschaft.

Der Fall an der Uniklinik Mainz hatte bundesweit für Aufsehen gesorgt. Wegen des Todes der drei Babys wurden Forderungen nach dem inzwischen verabschiedeten bundesweiten Hygienegesetz laut, dass für alle Kliniken verbindlich ist.

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