GKV: Rezeptdatum ist nicht entscheidend

Die DAK hatte bei der Rezeptprüfung einen Differenzbetrag abgesetzt und dies mit einem abweichenden Datum begründet. Der betroffene Hamburger Apotheker hatte am 30. Dezember 2013 eine Sterilrezeptur angefertigt, die auf Grundlage eines am 2. Januar ausgestellten Rezepts abgegeben und abgerechnet wurde.

Laut DAK ist aber nicht das Abgabedatum entscheidend, sondern der Zeitpunkt der Herstellung. Dieser ist einem verschlüsselten Hashcode ebenfalls auf dem Rezept hinterlegt, damit die Kassen Verwürfe kontrollieren können.

Aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes hatte die DAK Anspruch auf die Korrektur. „Entscheidend ist der mit dem Hashcode generierte Zeitpunkt, denn es geht um die Haltbarkeit der zur Herstellung verwendeten Substanzen“, so ein Sprecher. Raum für Interpretationen sieht man beim GKV-Spitzenverband nicht: „Das ist eindeutig, da gibt es keinen Entscheidungsspielraum“, so der Sprecher.

In der Praxis wird dies von den Kassen durchaus unterschiedlich bewertet: „Für uns ist grundsätzlich das Abgabedatum entscheidend“, sagt ein Sprecher der Barmer GEK. Dies werde auch bei der Preisberechnung ausnahmslos so gehandhabt. Eine eindeutige gesetzliche Regelung gebe es allerdings nicht.

Das wiederum sieht man beim DAV anders. Für die Preisberechnung seien die Vorgaben aus dem Rahmenvertrag sowie im Arzneiversorgungsvertrag der Ersatzkassen entscheidend, so ein Sprecher. Im Vertrag des Ersatzkassenverbandes vdek mit dem DAV heißt es in wörtlich: „Für den zu berechnenden Preis ist der Tag der Abgabe des Mittels maßgeblich.“

Entsprechend ist dem DAV-Sprecher zufolge das Herstellungsdatum nur „für die Bemessung des Haltbarkeitsdatums bei der Prüfung der Verwürfe“ heranzuziehen. Dies ergebe sich aus Anlage 3 Teil 1 Anhang 3 der Hilfstaxe.

Der Apotheker hat Widerspruch gegen die Retaxation eingelegt, bislang von der DAK aber noch keine Antwort erhalten. Nach der unterstützenden Stellungnahme des GKV-Spitzenverbands ist davon auszugehen, dass die Kasse bei ihrer Haltung bleibt. Der Apotheker hat angekündigt, die Sache in diesem Fall gerichtlich klären lassen zu wollen.

Damit hätten die Sozialgerichte den nächsten Retaxfall. Das Bundessozialgericht (BSG) hat bereits Nullretaxationen wegen Nichtbeachtung der Rabattverträge für zulässig erklärt. Die Apotheker scheiterten mit einer Verfassungsbeschwerde gegen diese Entscheidung.

Mehrere Sozialgerichte der unteren Instanzen haben auch Vollabsetzungen wegen Formfehlern auf dem Rezept durchgewinkt. Allerdings gab es hier auch schon gegenteilige Entscheidungen. Das Abgabedatum wäre die nächste zu klärende Grundsatzfrage.